Formulaire d’inscription 2021 - Municipalité de Bury

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SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT

Nom:

Adresse:

Code postal:

École primaire:

Prénom:

Ville:

Téléphone:

Année complétée au 30 juin 2021:

Sexe:

Date de naissance

L’enfant doit avoir complété la maternelle. Cinq (5) ans minimums à l’ouverture

Expiration:

Numéro d’assurance maladie:

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT

Votre enfant prend t-il des médicaments?

Votre enfant souffre-t-il d’allergies sévères?

Veuillez identifier les allergies, malaises, maladies ou autres particularités :

Épilepsie

Eczéma

Hyperactivité/TDAH

Troubles cardiaques

Asthme :

Pompe

Troubles auditifs :

Appareil:

Troubles visuels :

Diabète :

Insuline:

Trouble moteur :

Appareil d’appui

Trouble de langage

Handicap physique :

Handicap intellectuel

Autres

Si vous avez coché une ou plusieurs cases plus haut, veuillez en faire une description détaillée de cette situation santé. (toutes les informations sont pertinentes pour la sécurité de votre enfant) Exemple : Épilepsie : Type de crise, fréquence, durée, moment dans la journée, sa médication.

Dans le cas où nous sommes incapables de communiquer avec toute personne énumérée ci-dessus, j’autorise la personne responsable du camp de jour à transporter cet enfant au bureau d’un médecin, au CLSC ou à l’hôpital pour des soins appropriés si, il ou elle est gravement blessée ou malade.

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT

Peut-il fuguer?

Mon enfant doit nager en tout temps avec :

Veste de flottaison

Nouille

Souffre t’il de phobie

Lesquel?

Votre enfant sait-il nager?

Avec aide?

souffre t’il de vertige

Lesquel?

Veuillez nous indiquer toutes informations pertinentes pour nous aider à mieux encadrer votre enfant :

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTIONS 4B- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE à pied seul :

Oui

Non

à vélo seul :

Oui

Non

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Personne #2

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Service régulier

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 290 $ inscrit le ou avant le 4 juin. (inclus les sorties)

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 315 $ inscrit après le 4 juin. (inclus les sorties)

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

(aucun rabais disponible)

Service régulier (7 semaines 9 h — 16 h 30) 525 $ (inclus les sorties)

Service de garde :

25 $/semaine : 7 h 30 – 9 h

45 $/semaine 7 h 30 — 9 h et 16 h 30 — 17 h

Minimum de 5 inscriptions pour l’option B — service de garde de 16 h 30 — 17 h

Inscription à la semaine + les frais (aucun rabais possible)

Inscription à la semaine

28 juin au 2 juillet

5 au 9 juillet

12 au 16 juillet

19 au 23 juillet

26 au 30 juillet

2 au 6 août

9 au 13 août

Frais par semaine résidents

60.00$

Frais par semaine non-résidents

125.00$

Sortie de fin d’été = 35 $

oui

non

Voulez-vous inscrire un deuxième enfant?

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT #2

Nom:

Adresse:

Code postal:

École primaire:

Prénom:

Ville:

Téléphone:

Année complétée au 30 juin 2021:

Sexe:

Date de naissance

L’enfant doit avoir complété la maternelle. Cinq (5) ans minimums à l’ouverture

Expiration:

Numéro d’assurance maladie:

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT #2

Votre enfant prend t-il des médicaments?

Votre enfant souffre-t-il d’allergies sévères?

Veuillez identifier les allergies, malaises, maladies ou autres particularités :

Épilepsie

Eczéma

Hyperactivité/TDAH

Troubles cardiaques

Asthme :

Pompe

Troubles auditifs :

Appareil:

Troubles visuels :

Diabète :

Insuline:

Trouble moteur :

Appareil d’appui

Trouble de langage

Handicap physique :

Handicap intellectuel

Autres

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT #2

Peut-il fuguer?

Mon enfant doit nager en tout temps avec :

Veste de flottaison

Nouille

Souffre t’il de phobie

Lesquel?

Votre enfant sait-il nager?

Avec aide?

souffre t’il de vertige

Lesquel?

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

Veuillez nous indiquer toutes informations pertinentes pour nous aider à mieux encadrer votre enfant :

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE à pied seul :

Oui

Non

à vélo seul :

Oui

Non

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Personne #2

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Service régulier

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 290 $ inscrit le ou avant le 4 juin. (inclus les sorties)

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 315 $ inscrit après le 4 juin. (inclus les sorties)

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

(aucun rabais disponible)

Service régulier (7 semaines 9 h — 16 h 30) 525 $ (inclus les sorties)

Service de garde :

25 $/semaine : 7 h 30 – 9 h

45 $/semaine 7 h 30 — 9 h et 16 h 30 — 17 h

Minimum de 5 inscriptions pour l’option B — service de garde de 16 h 30 — 17 h

Inscription à la semaine + les frais (aucun rabais possible)

Inscription à la semaine

28 juin au 2 juillet

5 au 9 juillet

12 au 16 juillet

19 au 23 juillet

26 au 30 juillet

2 au 6 août

9 au 13 août

Frais par semaine résidents

60.00$

Frais par semaine- non-résidents

125.00$

Sortie de fin d’été = 35 $

oui

non

Voulez-vous inscrire un troisième enfant?

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT #3

Nom:

Adresse:

Code postal:

École primaire:

Prénom:

Ville:

Téléphone:

Année complétée au 30 juin 2021:

Sexe:

Date de naissance

L’enfant doit avoir complété la maternelle. Cinq (5) ans minimums à l’ouverture

Expiration:

Numéro d’assurance maladie:

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT

Votre enfant prend t-il des médicaments?

Votre enfant souffre-t-il d’allergies sévères?

Veuillez identifier les allergies, malaises, maladies ou autres particularités :

Épilepsie

Eczéma

Hyperactivité/TDAH

Troubles cardiaques

Asthme :

Pompe

Troubles auditifs :

Appareil:

Troubles visuels :

Diabète :

Insuline:

Trouble moteur :

Appareil d’appui

Trouble de langage

Handicap physique :

Handicap intellectuel

Autres

Si vous avez coché une ou plusieurs cases plus haut, veuillez en faire une description détaillée de cette situation santé. (toutes les informations sont pertinentes pour la sécurité de votre enfant) Exemple : Épilepsie : Type de crise, fréquence, durée, moment dans la journée, sa médication.

Dans le cas où nous sommes incapables de communiquer avec toute personne énumérée ci-dessus, j’autorise la personne responsable du camp de jour à transporter cet enfant au bureau d’un médecin, au CLSC ou à l’hôpital pour des soins appropriés si, il ou elle est gravement blessée ou malade.

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT

Peut-il fuguer?

Mon enfant doit nager en tout temps avec :

Veste de flottaison

Nouille

Souffe-t’il de phobie?

Lesquel?

Votre enfant sait-il nager?

Avec aide?

Souffe-t’il de vertige?

Lesquel?

Veuillez nous indiquer toutes informations pertinentes pour nous aider à mieux encadrer votre enfant :

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE à pied seul :

Oui

Non

à vélo seul :

Oui

Non

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Personne #2

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Service régulier

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 290 $ inscrit le ou avant le 4 juin. (inclus les sorties)

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 315 $ inscrit après le 4 juin. (inclus les sorties)

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

(aucun rabais disponible)

Service régulier (7 semaines 9 h — 16 h 30) 525 $ (inclus les sorties)

Service de garde :

25 $/semaine : 7 h 30 – 9 h

45 $/semaine 7 h 30 — 9 h et 16 h 30 — 17 h

Minimum de 5 inscriptions pour l’option B — service de garde de 16 h 30 — 17 h

Inscription à la semaine + les frais

Inscription à la semaine

28 juin au 2 juillet

5 au 9 juillet

12 au 16 juillet

19 au 23 juillet

26 au 30 juillet

2 au 6 août

9 au 13 août

Frais par semaine résidents

60.00$

Frais par semaine Non-résidents

125.00$

Sortie de fin d’été = 35 $

oui

non

Voulez-vous inscrire un quatrième enfant?

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT #4

Nom:

Adresse:

Code postal:

École primaire:

Prénom:

Ville:

Téléphone:

Année complétée au 30 juin 2021:

Sexe:

Date de naissance

L’enfant doit avoir complété la maternelle. Cinq (5) ans minimums à l’ouverture

Expiration:

Numéro d’assurance maladie:

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT #4

Votre enfant prend t-il des médicaments?

Votre enfant souffre-t-il d’allergies sévères?

Veuillez identifier les allergies, malaises, maladies ou autres particularités :

Épilepsie

Eczéma

Hyperactivité/TDAH

Troubles cardiaques

Asthme :

Pompe

Troubles auditifs :

Appareil:

Troubles visuels :

Diabète :

Insuline:

Trouble moteur :

Appareil d’appui

Trouble de langage

Handicap physique :

Handicap intellectuel

Autres

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT #4

Peut-il fuguer?

Mon enfant doit nager en tout temps avec :

Veste de flottaison

Nouille

Souffre t’il de phobie?

Lequel?

Votre enfant sait-il nager?

Avec aide?

Souffre t’il de vertige?

Lequel?

Veuillez nous indiquer toutes informations pertinentes pour nous aider à mieux encadrer votre enfant :

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

Nom

Êtes-vous?

père

mère

tuteur

Téléphone résidence:

Prénom:

Relevé 24

% de répartition si 2 payeurs

Téléphone travail:

Date de naissance

Adresse électronique

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE à pied seul :

Oui

Non

à vélo seul :

Oui

Non

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Personne #2

Prénom :

Êtes-vous:

Nom:

Numéro d’urgence :

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Service régulier

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 290 $ inscrit le ou avant le 4 juin. (inclus les sorties)

(7 semaines de 9 h — 16 h 30) 315 $ inscrit après le 4 juin. (inclus les sorties)

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

(aucun rabais disponible)

Service régulier (7 semaines 9 h — 16 h 30) 525 $ (inclus les sorties)

Service de garde :

25 $/semaine : 7 h 30 – 9 h

45 $/semaine 7 h 30 — 9 h et 16 h 30 — 17 h

Minimum de 5 inscriptions pour l’option B — service de garde de 16 h 30 — 17 h

Inscription à la semaine + les frais

Inscription à la semaine

28 juin au 2 juillet

5 au 9 juillet

12 au 16 juillet

19 au 23 juillet

26 au 30 juillet

2 au 6 août

9 au 13 août

Frais par semaine résidents

60.00$

Frais par semaine Non-résidents

125.00$

Sortie de fin d’été = 35 $

oui

non

PHOTO ET VIDÉO : J’accepte que mon enfant soit pris en photo ou en vidéo et que le SAE puisse les utiliser gratuitement à des fins publicitaires dans ses documents :

oui

non

J’ai lu et compris les modalités de paiement et d’inscription.

oui

J’ai rempli, signé et joint la fiche santé de tous les participants

oui

Je reconnais que pour assurer aux enfants un séjour sécuritaire et de qualité, le Service d’animation estivale se doit d’obtenir, au sujet des enfants, les informations les plus complètes possibles. Par la présente, je déclare que toutes les informations requises ont été fournies pour permettre l’inscription au SAE, et que ces informations sont exactes et complètes.

Enfant #1

Enfant #2

Enfant #3

Enfant #4

PAIEMENT

Inscription Été (7 semaines)

Inscription à la semaine

Frais d’inscription pour 3e enfant et suivants de la même famille : 100 $/chaque.

Sortie de fin d’été 35 $

Service de garde

TOTAL Inscription Été (7 semaines)

TOTAL Inscription à la semaine

TOTAL Frais d’inscription pour 3e enfant et suivants de la même famille : 100 $/chaque.

TOTAL Sortie de fin d’été 35 $

TOTAL Service de garde

Modalité de paiement :

Paiement en ligne disponible pour les propriétaires. Nous contacter pour bénéficier de ce mode de paiement.

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Fiche santé 2021 — SAE Bury 78 Ko 33 downloads

Document de paiement — SAE Bury 88 Ko 44 downloads

Guide des parents — SAE Bury 366 Ko 47 downloads

MODALITÉS — SAE Bury 188 Ko 41 downloads

Formulaire d’inscription 2021 – SAE de Bury

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTIONS 4B- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Personne #2

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

Service de garde :

Inscription à la semaine + les frais (aucun rabais possible)

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT #2

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT #2

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT #2

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Personne #2

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

Service de garde :

Inscription à la semaine + les frais (aucun rabais possible)

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT #3

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Personne #2

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

Service de garde :

Inscription à la semaine + les frais

SECTION 1 —RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT #4

SECTION 2 — INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANT #4

SECTION 3 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANT #4

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTIONS 4- RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)

SECTION 5 — AUTORISATION DE DÉPART

J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :

Personne #2

Inscription au camp de jour — RÉSIDENT

Inscription au camp de jour — NON-RÉSIDENT

Service de garde :

Inscription à la semaine + les frais

PAIEMENT